В администрацию городского округа город Кулебаки Нижегородской области, Председателю КУМИ Борисовой А.В.
от _________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________ года рождения
Зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:__________________________________________________________________________________
____________________________________________
Серия _______________ номер__________________ 
(документ, удостоверяющий личность)
Выдан_______________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес преимущественного пребывания __________
________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Контактный телефон _________________________
Адрес электронной почты ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.06.2015 № 88-З «О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства на территории Нижегородской области» прошу предоставить мне земельный участок:
	
  в аренду сроком на пять лет для строительства индивидуального жилого дома и последующего бесплатного предоставления в собственность (для категорий граждан, указанных в соответствии с п. ___ пп.___ часть___ ст. 4 Закона)  или

   бесплатно в собственность (для категорий граждан, указанных в соответствии с               п. _ пп.__ часть__ ст. 4 Закона)
          (нужное подчеркнуть)

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________ 
6. ________________________________________________________________________ 
7. ________________________________________________________________________
8.________________________________________________________________________
9.________________________________________________________________________
10._______________________________________________________________________

       "____" ______________ 20__ г.                                          
    _________________________       
                                                                                                                     (подпись)

2
При изменении обстоятельств, являющихся основанием для принятия меня на учет, обязуюсь в течение 10 рабочих дней письменно проинформировать администрацию об указанных изменениях с приложением копий подтверждающих документов.

    Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, хранение, уточнение, изменение), использование администрацией муниципального образования вышеуказанных персональных данных в целях оформления земельного участка, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152 «О персональных данных».

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель

       "____" ______________ 20__ г.                                          
    _________________________       
                                                                                                                     (подпись)